IPERADRENOCORTICISMO

La valutazione dell’asse iposisi-surrene è una delle tante sfide che ci si trova ad affrontare nella pratica clinica. Si hanno a disposizioni vari test per indagarlo e bisogna tenere SEMPRE presente che nessun test può essere considerato sicuro al 100%. Questo anche in funzione del fatto che molte patologie, croniche soprattutto (epatopatie e disturbi respiratori più di tutte) possono dare positività ai test anche in presenza di un asse iposifi-surrene funzionante.

Per il clinico assume, perciò, fondamentale importanza la raccolta dell’anamnesi, l’esame fisico e gli esami di base (emogramma-biochimico-elettroforesi-urine) per valutare il sospetto di una produzione patologica di corticosteroidi endogeni, prendendo in considerazione anche la somministrazione o l’utilizzo anche locale di cortisonici vari.

Nello schema illustrato vengono riassunti i vari test a disposizione, con le relative risposte, a cui bisogna aggiungere le seguenti considerazioni:

 

  S C H E M A

  

  1. Un buon test di screening è il rapporto cortisolo/creatinina urinario; un valore che rientra nel range che il laboratorio propone, esclude quasi certamente, l’iperadrenocorticismo, ma bisogna ricordare che la sua positività NON E’ diagnostico in quanto altre patologie possono dare positività al test
  2. Il test di stimolazione con ACTH (SYNACHTEN, attenzione non quello depot) è un test semplice e sicuro ma, bisogna ricordare che l’accuratezza  per identificare la patologia è dell’80% e significa che nel 20% dei soggetti con questa patologia risulta normale
  3. L’accuratezza del test si soppressione dell’asse con basse dosi di desametasone (LDDS) è dell’85% e le considerazioni sono le stesse del test precedente
  4. Per il dosaggio dell’ACTH endogeno devono, obbligatoriamente, essere usate provette di K3EDTA che contengano aprotonina (antiproteasico), usando il plasma così ottenuto dopo la centrifugazione; ricordare che la secrezione di ACTH è intermittente, percui a volte il dosaggio plasmatico di tale ormone può ricadere entro l’intervallo di riferimento

Da queste considerazioni si evince l’importanza della ‘selezione’ del paziente in cui si ipotizza la presenza dell’iperadrenocorticismo.

Escludendo patologie altre e con il supporto di ecografia addominale, i test ci aiutano nella diagnosi e nel differenziare se la forma è surrenalica o ipofisaria (più frequente).

In ultimo non sottovalutare la possibilità, non frequente per fortuna, della presenza di produzione ectopica di ACTH da parte di neoplasie non surrenali o ipofisarie; nell’uomo il 20% dei Cushing diagnosticati, ovviamente, con l’utilizzo della TC. Ed anche in medicina veterinaria l’utilizzo della TC, nell’iter diagnostico dell’iperadrenocorticismo, non dovrebbe essere sottovalutata.

TEST

SCOPO

PROTOCOLLO

RISULTATI

INTERPRETAZIONE

ACTH endogeno

Diagnosi di sede

Campione di plasma prelevato tra le 8 e le 10 del mattino***

<10pg/ml

Tumore Surrenalico

10-45 pg/ml

Non diagnostico

>45 pg/ml

Iperadrenocorticismo surrenalico

Stimolazione con ACTH

Diagnosi di Sindrome di Cushing

2.2 IU/Kg di ACTH in gel§ o im, plasma pre e 20re post-ACTH

Concentrazione di cortisolo post-ACTH:

<24 µg/dl

Fortemente indicativo di iperadrenocorticismo

19-24 µg/dl

Indicativo di iperadrenocorticismo

0,25 mg di ACTH sintetico/cane im, plasma pre e 1 ora post-ACTH

8-18 µg/dl

Normale

8 µg/dl

Iperadrenocorticismo iatrogeno

Test di soppressione con basse dosi di desametasone

Diagnosi di sindrome di Cushing e diagnosi di sede

0.01mg/Kg di desametasone ev, plasma pre e 4 e 8 ore post-desametazone

4 ore post-desametasone

8 ore post-desametasone

Normale

-

< 1,4 µg/dl

<1,4 µg/dl

> 1,4 µg/dl

Iperadrenocorticismo ipofisario

<50% del valore pre

> 1,4 µg/dl

-

> 1,4 µg/dl e <50% del valore pre

> 1,4 µg/dl 4 ore post-desametasone e >50% del valore pre

> 1,4 mg/dl

Iperadrenocorticismo ipofisario o Tumore Surrenalico

Test di soppressione con alte dosi di desametasone

Diagnosi di sede

0.1 mg/Kg di desametasone ev, plasma pre e 8 ore post desametasone

Concentrazione di cortisolo post-desametasone:

Iperadrenocorticismo ipofisario

<50% del valore pre

<1,4 µg/dl

>50% del valore pre

Iperadrenocorticismo ipofisario o Tumore Surrenalico